微创经皮肾输尿管镜取石术(MPCNL)治疗上尿路结石
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【摘要】 目的 探讨微创经皮肾输尿管镜取石术(MPCNL)在治疗上尿路结石的有效性及安全性。方法 回顾性分析256例MPCNL治疗上尿路结石患者，男132例，女124例，平均(42.6±16.2)岁。左肾109例，右肾98例，双肾结石23例，鹿角状结石59例(直径3.0~8.6 cm)，多发性结石83例(包括并发鹿角状结石16例),输尿管上段结石37例，左侧15例，右侧22例(其中合并左肾结石8例，右肾结石6例)。256例患者中并发积水195例，无积水肾61例。采用逆行输尿管插管注生理盐水或30%泛影葡胺形成人工肾积水，在“C”臂监视下建立经皮肾盂通道。结果 233例肾结石一次取净结石189例、二次取净结石26例、三次取净结石5例；结石总取净率94.4%。13例残留结石患者术后经体外冲击波碎石(ESWL)治疗1月后复查KUB，结果提示结石排净。37例输尿管上段结石均一次取净结石，总取净率100%；单通道MPCNL223例、双通道33例；同时行双侧MPCNL18例。术后并发出血22例，17经输血等保守治疗治愈，5例经介入治疗痊愈。无1例中转开放手术。患者肾造瘘管留置5~10 d，平均(6±2.2)d；平均住院时间(7.5±4.6)d。结论 MPCNL具有安全、损伤小、出血少、并发症少、恢复快等优点，是治疗肾及输尿管结石较理想的方法。
【关键词】 上尿路结石；MPCNL；微创
随着微创泌尿外科的发展，上尿路结石的治疗方法已由开放手术转为微创为主，微创经皮肾镜碎石术(MPCNL)具有安全、损伤小、出血少、并发症少等优点，已经广泛应用于临床。我院2007年6月至2010年6月对256例肾结石及输尿管上段结石患者采用MPCNL术治疗，取得满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组256例，男132例，女124例，年龄30~72岁，平均(42.6±16.2)岁。其中左肾109例，右肾98例，双肾结石23例。鹿角状结石59例(直径3.0~8.6 cm)，多发性结石83例(包括并发鹿角状结石16例)，输尿管上段结石37例，左侧15例，右侧22例(其中合并左肾结石8例，右肾结石6例)。256例患者中并发积水195例，无积水肾61例。术前均经经B超、KUB、IVP、或CT确诊为结石。
1.2 手术方法
1.2.1 穿刺造瘘 手术均在硬膜外阻滞麻醉下进行。患者先取截石位，输尿管镜下经尿道插入F5输尿管导管至患侧肾盂，待必要时术中施行人工制造“肾积水”，以利穿刺或碎石冲洗；留置导尿管。然后转俯卧位，采用俯卧位患侧垫高30°，上腹垫一小枕，将身体呈“拱桥状”使肋间隙尽量拉开，常规消毒铺巾。根据术前KUB、IVP检查及术中X线C臂定位来确定2~3个穿刺点[1]，一般选择肾脏的后外侧缘是血管尤其是粗大血管少的区域，也就是常说的Brodel线区域，即患侧第10肋间、11肋间和12肋缘下与腋后线到肩胛下线之间的区域。穿刺前可经输尿管导管注入30%的泛影葡胺造影剂来显示各肾盏的位置与大小，用穿刺针穿刺至合适的肾盏后，取出针芯，见有尿液流出即可证实穿刺成功。置人斑马导丝，用筋膜扩张器由F8扩张至F16(或F18、F20)，并留置Peel-away鞘建立碎石通道。
1.2.2 碎石取石 在电视监视下将F8/9.8wolf输尿管镜由鞘进入集合系统，观察结石的大小和位置。用灌注泵和脉冲气压弹道碎石杆将结石击碎，除少数嵌顿的碎石块用取石钳取出外，其他碎石块均随冲洗液直接由工作通道冲出。术中可根据需要，在C臂透视下观察有无残石及其位置，寻找各肾盏的结石直至取净石，必要时可建立第二个碎石通道反复观察寻找结石。最后置入斑马导丝，放置F5~F7的双J管和留置F16~F20的肾造瘘管。术后常规留置双J管4周，留置肾造瘘管4~7 d。
1.2.3 出血处理 如术中出血明显，视野不清，应及时中止手术，放置肾造瘘管二期取石，不必强求一次将结石全部取净。若造瘘引流液较红，可经造瘘管注入生理盐水约20~60 ml并夹闭造瘘管30~60 min，一般能达到有效止血目的。对于保守治疗无效患者，则及时行超选择性肾段动脉栓塞治疗。
2 结果
本组行微创经皮肾镜取石术治疗256例上尿路结石患者，手术均获成功，无 1例中转开放性手术。平均手术时间为(92.3±20.6)min(65~180 min)。233例肾结石一次取净结石189例、二次取净结石26例、三次取净结石5例；结石总取净率94.4%。13例残留结石患者术后经体外冲击波碎石(ESWL)治疗1月后复查KUB，结果提示结石排净。37例输尿管上段结石均一次取净结石，总取净率100%；单通道MPCNL223例、双通道33例；同时行双侧 MPCNL18例。合并慢性肾功能不全及尿毒症者术后均获不同程度的改善好转。术后并发出血22例，17经输血等保守治疗治愈，5例经超选择性肾段动脉栓塞治疗痊愈。患者肾造瘘管留置5~10 d，平均(6±3.2)d；平均住院时间(7.5±4.6)d。
3 讨论
随着输尿管镜技术和经皮肾镜碎石技术在临床上广泛开展，传统治疗泌尿系结石的开放手术等治疗方式正逐步被取代，PCNL已成为现代治疗肾结石的主要方法之一[2]。传统的经皮肾造瘘术和经皮肾镜术，穿刺通道为F28~F34，由于通道较大，往往易发生肾脏大出血，并发症较多，风险较高。李逊等[3]总结了PCNL的经验，并在此基础上加以改进,以输尿管镜替代经皮肾镜，仅将穿刺通道扩张至FI4~F18，即微创PCNL，从而在很大程度上减小了手术风险，并大大降低了术中和术后的并发症发病率，具有疗效显著、损伤小、出血少、恢复快等优点。但是微创经皮肾穿刺取石术在临床实践中，对于肾集合系统的多发结石，经单一穿刺通道用输尿管硬镜难以观察和处理，而对于较大的鹿角形结石，存在碎石时间长、清除率低等困难，因此，有学者提出采用多通道经皮肾穿刺碎石和取石来克服这一困难，对鹿角形结石可同时采用多通道微创经皮肾取石，结合气压弹道碎石技术，经由一期建立的多通道，配以高压脉冲灌注冲洗，辅以经导管逆行冲洗，加快了碎石和取石的速度。本组平均手术时间为(92.3±20.6)min， 256例患者采用微创PCNL(单通道223例，双通道33例)碎石取石，效果显著，结石清除率达94.4%，37例输尿管上段结石均一次清除。
在PCNL治疗中，决定手术时间长短的主要因素有结石大小、扩张通道直径、碎石工具。传统PCNL由于出口通道较大，减少了碎石、取石时间，相应缩短手术时间，从而减少出血时间和手术风险[3]。目前在MPCNL工作通道为 Frl4~16，只能应用输尿管镜，而输尿管镜工作通道较肾镜工作通道细，从而影响了碎石及清石速度。对铸型肾结石、复杂性肾结石、高硬度肾结石或有肾盂肾盏输尿管狭窄的患者，MPCNL并没有显示出比传统PCNL更好的优势[4]。对于巨大肾结石(直径>2.5 cm)相对于传统PCNL，MPCNL不可避免地产生碎石时间长，冲洗液外渗，碎石难度大，术中易出血，术后残石率较高，手术风险增加可能[5] ......
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